Yaşama hakkı, hem uluslararası hukuk sözleşmelerine hem de iç hukukumuza göre, tüm bireylerin sahip olduğu en temel haktır. Yaşama hakkı, uluslararası alanda, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’nin 3. Maddesinde ve Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin 2. Maddesinde, Anayasamızda ise 17. Maddede düzenlenmiştir. Sağlık hakkı ise, yaşama hakkının doğal bir sonucu olması sebebiyle, tüm dünyada insan haklarının esaslı unsurlarından biri olarak kabul görmektedir. Devletlerce, vatandaşlarına farklı imkânlar ve koşullarda sağlanan bu hak, bir takım sağlık güvencelerini kapsamaktadır. Uluslararası alanda sağlık hakkı ve sağlık güvencesi, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi m.25, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi m.2, Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklar Sözleşmesi m.12, Avrupa Sosyal Şartı m.11, Avrupa Birliği Temel Haklar Bildirgesi m.35’te ve birçok başka uluslararası sözleşme ve metinde kendine yer bulmuştur.
Sağlık güvencesi kavramı, bireylerin sağlıklı kalmaları, hastalık kaza vb. sağlığı tehdit eder nitelikte problemler ile karşılaşmaları durumunda ise, ortaya çıkan giderlerin karşılanmasını ifade etmektedir. Bu güvence, yönetim şekli ne olursa olsun, tüm devletler bakımından bir yükümlülük arz etmektedir. Özellikle demokratik, sosyal, hukuk devletlerinde, bu güvence tüm vatandaşlara ücretsiz ve yeterli olarak sağlanmalıdır.
Ülkemizde sağlık güvencesine ilişkin hükümler ise, Anayasa m.2, m.5, m.17’de dolaylı olarak, m.56 ve m.60’da ise doğrudan yer almaktadır. Bununla birlikte, özel kanunlar olarak da, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, 4857 Sayılı İş Kanunu, 854 Sayılı Deniz İş Kanunu, 5953 Sayılı Basın İş Kanunu, 6356 Sayılı Sendikalar Ve Toplu İş Sözleşmesi Kanunu ile 6331 Sayılı İş Sağlığı Ve Güvenliği Kanunu ve ilgili tüzük ve yönetmelikler, sağlık hakkı ve sağlık güvencesi ile ilgili mevzuatın temelini oluşturmaktadır.
Bu yazıda, 24.03.2013 Tarihli ve 28597 Sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, Uluslararası Hukuk ve Türk Hukuku çerçevesinde değerlendirilecek, spesifik olarak da, ülkemizde ve dünyada son dönemde sayılarında ciddi artış olan
kanser hastalarının gerekli ve yeterli sağlık hizmetini ücretsiz alabilmeleri hususunda yaşadıkları problemlere değinilecek ve çözüm yollarına ilişkin görüş ve öneriler bildirilecektir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nin yayınlanma amacı, sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumu (Kurum)’nca karşılanan ve tebliğ kapsamında olan kişilerin (5510 Sayılı Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve diğer kanunlardaki özel hükümler gereği genel sağlık sigortasından yararlanan kişiler) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen, Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesidir.
21.03.2018 Tarihli ve 30367 Sayılı Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile getirilen değişikliklerde, özellikle kanser hastaları için yeni bir tedavi yöntemi olan, son yıllarda tüm dünyada başarılı sonuçlar veren immünoterapi ilaçlarının Kurumca karşılanması, çok sayıda koşulun birlikte mevcut olmasına bağlı hale gelmiştir.
Ancak, uygulamada çoğunlukla, kemoterapi yöntemi ile olumlu sonuç alınamayan hastalar için, alanında uzman hekimlerce immünoterapi yöntemi uygun görülüp, bu doğrultuda immünoterapi ilaçları reçete edilmektedir. SUT’da, immünoterapi ilaç bedellerinin Kurumca karşılanmasının neredeyse imkânsız hale getirilmesi, hastaların astronomik ilaç bedelleriyle karşı karşıya kalmalarına sebebiyet vermektedir. Örnek vermek gerekirse, ülkemizde en sık reçete edilen immünoterapi ilacı olan Opdivo(Nivolumab)’nun 100 mg fiyatı 2020 yılı itibariyle 6.000,00-TL’nin üzerindedir. Hekimlerce çoğunlukla, immünoterapi görecek hastaların ayda iki sefer ve her birinde 240 mg olmak üzere, bir ayda toplam 480 mg Opdivo reçete edilmekte, bu şekilde ilacın hasta bakımından maliyeti aylık 30.000-TL civarında olmaktadır. Tedavilerin ise ortalama 1-2 yıl süreceği hekimlerce öngörülmektedir. Bu miktarlarda tedavi ücretini, ülkemiz vatandaşlarının çok büyük bir çoğunluğunun karşılayabilme şansı ne yazık ki yoktur. Kaldı ki, Opdivo isimli ilaç, bu hususta endikasyon dışı ilaçları belirlemeye yetkili kurum olan Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu(TİTCK) tarafından kabul görmüş bir ilaç olup, ilacın tedavideki başarısı kurumca da gözetilerek ilaca ilişkin birçok bilgilendirici broşür vb. bilgilendirici kaynaklar hazırlanmış ve ilaç endikasyon dışı bırakılmamıştır. Kanser hastalığının ölümcül boyutu ve zamanın hasta için önemi gözetildiğinde, SUT’un en azından bu kısım(4.1.14.C Özel Düzenleme Yapılan İlaçlar(Kanser İlaçları)) bakımından, yukarıda ilgili maddeleri belirtilen Anayasa’ya açıkça aykırı olduğu görülmektedir.
5510 Sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun amacı değerlendirildiğine, sağlanması hedeflenen güvence bakımından da SUT’un yukarıda belirttiğimiz maddesi kanuna aykırıdır.
Son dönemde, hekimlerce, kemoterapi tedavisiyle olumlu sonuç alınamayan kanser hastalarına (hastanın durumu elverişli olduğu ölçüde) sıklıkla Opdivo vb. immünoterapi ve diğer alternatif tedavi yöntemlerinde kullanılan ilaçlar reçete edilmekte, hastaların hemen hemen hepsi ise bu ilaçların bedellerini karşılayamayacakları için hukuki yollara başvurmak durumunda kalmaktadır.
Burada hastalar veya vekillerince yapılması gereken bir takım işlemler bulunmaktadır. Doktoru tarafından kendisine Opdivo vb. kanser ilacı reçete edilen hastalar, Kuruma idare hukuku esaslarına göre başvuruda bulunmakta, bu başvuru ise, başvuru yapılan Kurumun bulunduğu ile bağlı olarak, genellikle 1-2 hafta içerisinde Kurum tarafından bir cevap yazısı ile reddedilmekte, ret kararı için gerekçe olarak da SUT 4.1.14.C Özel Düzenleme Yapılan İlaçlar (Kanser İlaçları) bölümündeki düzenlemeler gösterilmektedir. Bunun üzerine hastalar; kendileri veya vekilleri aracılığıyla kurum işleminin iptali ve yargılama süresi boyunca ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanması için ihtiyati tedbir talebiyle, 7036 Sayılı İş Mahkemeleri Kanunu gereğince görevli mahkeme olan İş Mahkemelerinde dava ikame etmektedir. (Bulunulan yargı çevresinde İş Mahkemesi kurulmamış ise görevli mahkeme, Asliye Hukuk Mahkemesi olacaktır)
Mahkemeler ise çoğunlukla ivedi bir şekilde tedbir kararı vermekte, devamında ise davaları kabul etmektedir. Bu davalar yakın dönemde açılmaya başlandığından, yüksek mahkeme kararları ile uygulamanın bütünlük kazanması zaman alacaktır. Ancak belirtmekte fayda vardır ki, ekseriyetle, hem yerel mahkemelerin, hem de yüksek mahkemelerin konuya bakış açıları ve davacı hastaların temel haklarını gözetmek hususunda son derece hassas hareket etmeleri umut vericidir.
İhtiyati tedbir kararı alındıktan sonra ise, hastalar veya vekillerince, ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanmasına ilişkin kararın uygulanması için Kuruma dilekçe ile başvurulması gerekmektedir. Bu aşamada Kurum, kararın uygulanması için, il ve ilçesine göre hastalardan farklı evraklar isteyebilmektedir. Bu evrakları teslim ettikten sonra, Kurum tarafından hastanın dilekçesinde belirttiği banka hesabına ortalama iki hafta içerisinde yatırılmaktadır.
Bunlarla birlikte, eğer hastaya reçete edilen ilaç, TİTCK tarafından endikasyon dışı olarak listelenen ilaçlar arasında yer alıyorsa, bu durumda hastanın tedavi sürecini yürüten uzman hekimi tarafından bu kuruma başvuru yapılarak ilacın kullanımına ilişkin onay alınması, Sağlık Bakanlığı’nın 14.11.2016 Tarihli 2016/115 Sayılı “Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı” Genelgesi karşısında zorunludur. Bu ise bambaşka problemleri beraberinde getirmektedir. Uygulamada hekimler yalnızca Opdivo isimli ilacı değil, TİTCK tarafından endikasyon dışı olarak nitelendirilen başka bazı ilaçları da ölümcül hastalıklardan mustarip hastalara reçete edebilmektedir. Böyle durumlarda, onay süreci aylar aldığından, hastaların tedavisi gecikmektedir ki, bu durum hukuki ve tıbbi anlamda son derece korkutucudur.
Tüm bu hususlar bariz olarak göstermektedir ki, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, yukarıda bahsedilen ve ayrıca diğer birçok açıdan temel insan haklarına, Anayasa’ya ve sosyal güvenlik mevzuatına aykırı düzenlemeler ihtiva etmektedir. Bu olumsuzlukların giderilmesi adına, tebliğin en baştan, Anayasa ve İnsan Hakları alanlarında tecrübeli hukukçular nezaretinde düzenlenerek, hukuka uygun hale getirilmesi gerekir. Ayrıca, gerekli mevzuat değişikliği yapılarak, tebliğde sonradan yapılmak istenen değişikliklere ilişkin Anayasa Mahkemesi’nden görüş alma zorunluluğunun getirilmesi gerektiği kanaatindeyim.
Bu noktada, Sağlık Bakanlığı’nın yıllık ilaç ithalatının maliyeti göz önünde bulundurularak, ilaç üretiminde dışa bağımlılığı azaltacak yatırımların Bakanlık ve diğer ilgili kurumlarca yapılması gerekmektedir. İthal edilen ilaçların birim fiyatlarının fahişliği ve ülkemizde ilaca ihtiyacı olan bireylerin sayısı düşünüldüğünde, bu konuda ciddi çalışmalar yapılmasının elzem olduğu anlaşılacaktır.
Vatandaşların sosyal güvenliğinin sağlanması ve devlet tarafından yalnız bırakılmaması için, bir an önce, Yaşama Hakkı ve Sağlık Hakkının kutsallığı gözetilmeli, Anayasa’da yer alan sosyal devlet ilkesi hatırlanmalı, idare hukukunun temel ilkelerinden olan kamu yararına uygun hareket edilerek Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin yeniden düzenlenerek hak kayıplarının önüne geçilmesi gerekmektedir.
KAYNAKÇA